Valeria Moy

Prohibido enfermarse

Está prohibido enfermarse. Intentar usar su seguro médico puede ser un riesgo adicional para su salud.

No quiero hacer de esta columna un desahogo personal, pero a partir de esta anécdota estoy segura que relataré el martirio que es para mucha gente usar la póliza de seguros por la que se ha pagado años.

Únicamente 8% de las familias mexicanas cuentan con un seguro de gastos médicos mayores. Luis de la Calle y Luis Rubio señalan en su libro Clasemedieros que contar con un seguro de este tipo es una característica de las clases medias; al saber que una enfermedad puede representar un gasto catastrófico que podría regresarlos a una situación más precaria, al momento de contar con ingresos adicionales este sector de la población intenta, a través de la adquisición de seguros, administrar mejor sus riesgos.

Pagar los seguros de gastos médicos mayores representa un enorme esfuerzo monetario para muchos hogares, para las clases medias es un egreso importante. Pero es de esas cosas que hay que tener y hay que encomendarse a todos los santos para nunca tener que usarlo. No solo porque usarlo significa desde luego la existencia de una enfermedad, sino también por el proceso que se desencadena con los agentes de seguros, la aseguradora y los propios médicos. Ese proceso merecería su propio círculo del infierno en las narrativas dantescas. Uno se vuelve automáticamente rehén no solo de la enfermedad, sino de todos los involucrados en la operación del seguro.

Hace 18 años convencí a mis padres de comprar uno de estos seguros de gastos médicos mayores. Era la época en mi trayectoria laboral en la que pasé por una aseguradora y convencida de la importancia de administrar riesgos financieros logré convencerlos de comprar una póliza. Conscientes de que con la salud no se juega han comprado, desde entonces, una póliza con amplia cobertura, “sin límite” dirían por ahí (aunque acaba dando risa de angustia), con su respectivo coaseguro y deducible. Las primas año con año subieron. No solo al ritmo de la edad de mis padres, sino al ritmo de la “inflación médica” que -al parecer- siempre es mayor a la inflación general.

Afortunadamente no habían tenido necesidad de usarla…. hasta ahora.

Mi mamá acaba de terminar una estancia de 35 días en un hospital. Las fechas fueron complicadas, la entrada al hospital fue de emergencia y los médicos especialistas estaban de vacaciones. Al ingresar de emergencia, los médicos van entrando y saliendo, girando instrucciones de estudios y análisis urgentes que hay qué hacer para saber qué tiene la paciente. En el registro, por supuesto, solicitan el número de póliza y la tarjeta de crédito, no vaya a ser. Lo entiendo. No son hermanas de la caridad, son un negocio que rinde cuentas a un consejo de administración.

Durante los 30 días en terapia intermedia, médicos de todas especialidades entraron a la habitación, unos se presentaron una sola vez, algunos casi a diario, y otros solo después de día de reyes, ya terminadas sus vacaciones de diciembre. Uno mandaba una medicina y el siguiente el medicamento necesario para atender los efectos secundarios que ocasionaba la primera. Había internistas, neumólogos, infectólogos y cirujanos involucrados, a pesar de no haber habido cirugías. Cada uno por su lado. Tubos, cables, inyecciones, oxígeno de alto flujo, mascarillas, terapias. Nosotros, la familia, sin saber qué se necesitaba ni solicitar ningún tratamiento específico, solo veíamos entrar a los médicos, asumiendo, desde luego, que ellos, los expertos, sabían lo que estaban haciendo.

Llegó el día de la salida. Ya tiene usted el alta, pase usted a pagar. Primero a la caja del hospital, que es distinta a la caja de los médicos. Más de 16 hojas de gastos, una bitácora muy precisa de cada cosa que se utilizó en el tratamiento. Varios cepillos de dientes de 50 pesos cada uno. Oiga, solo le dieron uno. Uy, yo no sé, eso fue lo que me pasaron. El seguro no cubre gastos personales -como los cepillos de dientes o los productos de aseo- eso lo sabíamos.

De esas 16 hojas de gastos, el seguro determinó como “desvíos” (vaya nombre), la mitad. No solo los productos de aseo, también decenas (no exagero) de análisis, pruebas y medicamentos que los médicos recetaron durante la estancia en terapia intermedia. Al parecer, los doctores contratados por la aseguradora deciden desde su oficina, sin jamás haber visto al paciente, qué es procedente y qué no. Oiga, señor agente de seguros, la póliza es sin límite. Bueno, sí, pero en realidad depende de lo que la aseguradora autorice, no sabría decirle, déjeme ver si lo podemos hacer por reembolso. Usted pague y luego vemos.

Después del trago amargo, pasamos a la caja de médicos. Estos son los honorarios del doctor tal, pero qué cree, que el seguro solo aprobó la mitad. ¿Cómo? Nos dijeron que los médicos estaban en el “tabulador” de la aseguradora. Bueno, sí está, pero en realidad cobra más. Los médicos acaban cobrándole la mitad al seguro y la mitad al cliente/paciente. Win win (para el médico) dirían por ahí. Lose lose para el paciente, sin duda.

Una que es mal pensada asumía que el tema vendría por la aseguradora, pero oh sorpresa, somos rehenes de todos, incluyendo del hospital y de los médicos. Médicos y médicas que vieron a mi madre una sola vez, sí, una sola, pasaron recibos de honorarios de cinco dígitos. Médicos que solo la trataron la mitad del tiempo que estuvo en el hospital porque estaban de vacaciones enviaron cuentas de seis dígitos. El seguro decide unilateralmente a quién le paga y cuánto le paga. Cada médico que entró a la habitación -en ocasiones únicamente a saludar- pasó una factura cobrando esa visita como consulta. Los costos que señalan en sus facturas no corresponden a los honorarios que cobran esos mismos médicos en consultas privadas de una hora dándole al paciente toda la atención posible. Abusos por doquier.

El alta se dio a las 9 am. La salida diez horas más tarde después de muchos tragos amargos con la aseguradora, los agentes de seguros, el hospital y los médicos. Los obstáculos para usar la prima “sin límites” -nada no contemplado en la póliza- siguen siendo un infierno.

Defiendo a los mercados y al mismo tiempo creo que un sistema de salud pública eficiente y digno (al igual que uno educativo) puede tener un enorme potencial igualador en las sociedades. Mientras eso sucede, si es que llega a pasar, hay que regular bien el mercado privado de servicios de salud, incluyendo a todos sus participantes. Los abusos, casi me atrevería a decir las mafias, están por todos lados.

Mientras tanto, recuérdelo, prohibido enfermarse. Intentar usar su seguro puede ser un riesgo adicional para su salud.